Groupe d'intérêt Chirurgie de la Reproduction, 7 Mai 2004 :

«PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES OVAIRES MICROPOLYKYSTIQUES»

Orateurs : H. FERNANDEZ – A. WATTIEZ – A. WATRELOT

La maladie des ovaires micropolykystiques est connue depuis 1935 où Stein et Leventhal ont décrit la maladie et proposé une résection cunéiforme des ovaires par laparotomie.

Les traitements médicaux ont ensuite pris le relais par l’utilisation du citrate de clomifène (CC), de 50 à 200 mg par jour durant 5 jours. En cas d’absence de grossesse, définie, soit par une absence d’ovulation, soit par une absence de grossesse après six cycles de CC à doses croissantes, des stimulations par gonadotrophines ou FSH recombinante associées à une insémination intra-utérine, ont été proposé avant de discuter la fécondation in vitro et, depuis peu, la maturation in vitro.

Cependant au début des années 80, l’endoscopie dans la prise en charge chirurgicale de la stérilité, a remis à jour les techniques de traitements chirurgicaux des ovaires micropolykystiques par la réalisation, soit de multiperforations à l’électrode monopolaire, soit la vaporisation au laser CO2, soit la résection ovarienne par courant monopolaire, soit la multiperforation à la pointe bipolaire. Le mécanisme d’action de ces multiperforations peut être défini, soit par une théorie mécanique par réduction du volume ovarien soit par une diminution du pool androgénique, et-ou conséquence de la destruction stromale et-ou une action paracrines sur l’ovaire.

L’hypothèse de diminution du pool androgénique, défendue par Donesky & Adashi est liée à l’observation de la chute des taux locaux et circulants d’androgènes avec une baisse du taux d’œstradiol circulant par diminution de l’activité aromatase modifiant les bases des rétrocontrôles négatifs et positifs de l’œstradiol sur la FSH et la LH. Cette diminution du pool androgénique s’associe à une reprise du développement folliculaire et de l’ovulation. Outre la baisse de la testostérone et de l’androstendione, il y a une diminution de la LH et de sa bioactivité avec modification de l’amplitude des pulses.

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, laparotomie ou cœlioscopie, on observe une reprise dans 80 % des cas de cycles ovulatoires et un taux de grossesses spontanées situé entre 40 et 55 %.

Certains facteurs pronostiques de succès ont été défini à savoir un âge inférieur à 35 ans, une durée d’infertilité préalable inférieure à 3 ans, une consommation de tabac par le biais d’une action anti-oestrogènes, l’existence d’un taux de LH élevé en préopératoire. Le BMI initial est par contre discuté car les résultats semblent sensiblement identiques quel que soit le poids initial des patientes.

Après chirurgie on observe, de manière constante, un impact de longue durée du drilling ovarien. En effet, dans un essai thérapeutique, Farquhar (2002) montre que l’efficacité, en terme d’obtention de grossesse, va au moins jusqu’à 2 ans. Par ailleurs lorsqu’il est nécessaire de réutiliser des traitements inducteurs de l’ovulation après une multiperforation ovarienne, on constate, de manière constante, une augmentation de la sensibilité aux gonadotrophines qui s’associe à une diminution de la durée de stimulation et des doses quotidiennes nécessaires, une diminution du risque d’hyperstimulation ovarienne et une augmentation du taux d’ovulation et de grossesse. De plus il semble exister une diminution du taux de fausses couches après drilling ovarien.

Il semblerait également que l’efficacité du drilling dépende d’un effet « énergie » donc d’un effet Joule et que la réalisation de 5 multiperforations par ovaires soit considérée comme suffisante pour obtenir l’effet thérapeutique escompté. Après une 1ère grossesse, il existe une persistance de l’efficacité du drilling qu’Amer (2002) a montré au moins existante jusqu’à 9 ans avec une perte chaque année de l’efficacité estimée simplement entre 3 et 5 %. Dans cette étude, Amer confirme la persistance du caractère mono-ovulant des cycles restaurés et, bien sûr, la diminution du risque de grossesse multiple, d’hyperstimulation ovarienne et du taux de fausse couche.

I. Brosens & A. Watrelot ont popularisé dès 1997 le nouveau concept de culdoscopie appelé, en fonction des auteurs, hydrolaparoscopie ou fertiloscopie. Initialement cette endoscopie a pour but d’explorer anatomiquement le petit bassin en introduisant une optique à travers le cul-de-sac de Douglas. L’optique ainsi placée permet d’explorer, après instillation d’environ 300 cc de sérum physiologique dans le pelvis, le cul-de-sac de Douglas, la face postérieure de l’utérus, les trompes sur tout leur trajet et les ovaires.

A l’aide d’une optique à fort grossissement et en s’aidant d’une pince fine introduite en coaxial dont le but est de tenir les franges tubaires, on peut réaliser une salpingoscopie permettant d’apprécier la qualité des franges tubaires.

En 2000, H. Fernandez a publié la 1ère série de drilling ovarien utilisant la technique de fertiloscopie. Une électrode bipolaire, type VersaPoint®, est introduit en coaxial le long de l’endoscope et permet la réalisation de 5 à 10 multiperforations sur chaque ovaire. Cette série préliminaire de 13 cas avait montré un taux de grossesses similaire à celui observé après traitement cœlioscopique du Syndrome des Ovaires microPolyKystiques (SOPK).

H. Fernandez & A. Watrelot ont publié en 2004 une série conjointe portant sur 80 patientes, qui retrouve un taux de grossesses de 50 % et qui confirme l’efficacité préalablement observée. On constate de plus que la majorité des grossesses est obtenue dans un délai court, inférieur à 6 mois, autorisant de cette façon à proposer une reprise d’un traitement médical au-delà de cette période d’observation spontanée de 6 mois.

D’autres alternatives à la fertiloscopie avec drilling ont été proposées en 2001 par Ferrareti qui a montré l’efficacité des multiperforations sous échographie au cours d’un cycle de FIV, ou la technique de drilling par micro-coelioscopie sous anesthésie locale, par Zullo en 2000. Les risques liés à la technique de la fertiloscopie sont faibles et si des plaies rectales ont été décrites, elles sont toujours en sous péritonéal et n’entraînent aucune conséquence.

Par ailleurs l’utilisation conjointe d’une endoscopie et d’un courant bipolaire diminue probablement le taux d’adhérences postopératoires.

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Les résultats du drilling ovarien, qu’il soit réalisé en fertiloscopie ou en cœlioscopie, ont relancé le débat sur la place de la chirurgie dans l’infertilité. En effet, l’avantage de la prise en charge chirurgicale c’est qu’elle entraîne un taux de grossesses de 50 % dans un délai court (habituellement de 6 mois) avec, comme principal avantage, d’éviter les grossesses multiples observées après prise en charge médicale du SOPK et surtout, de permettre que 50 % des grossesses soit obtenu de manière démédicalisée après un acte opératoire qui s’associe le plus souvent à une hospitalisation ambulatoire. Il reste évident que ce syndrome ne doit pas exclure une prise en charge hygiéno-diététique de ces patientes, voire une prescription préalable de Metformine® +/- associé à du citrate de clomifène, mais le drilling est déjà une vraie alternative avant même l’utilisation de la FSH recombinante et, à fortiori, avant la réalisation de FIV ou de maturation in vitro.

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Pour conclure, l’indication du drilling est encore majoritairement pour les patientes restant anovulantes ou non enceintes après un traitement bien conduit de CC +/- Metformine® ou chez des patientes répondant de manière explosive à la stimulation, à l’évidence, en cas d’exploration chirurgicale, et en particulier tubaire de l’infertilité, et dans ce dernier cas il faut profiter de l’acte opératoire pour faire le drilling. De plus en plus, pour certains, le drilling s’impose d’emblée au même titre qu’une endoscopie peut-être proposée dans le cadre d’une exploration anatomique de l’infertilité.