Observations cliniques avec réponses permettant d’aborder des situations cliniques différentes, le diagnostic et le traitement des hyperprolactinémies organiques et fonctionnelles, le rôle des neuroleptiques et le désir de grossesse……

Au cours de la séance du 19/11/1999, des observations cliniques, préparées par A. Gompel avec l'aide de gynécologues installées en ville ont été présentées. Voici ces observations, rédigées et commentées (A.Gompel).

1ère observation

Claire LES, âgée de 27 ans :
PR : 14 ans Cycles 30-32 j/6-7 j
A 25 ans, consultation car désir de contraception orale et découverte d'un écoulement mammaire provoqué multipore lactescent.
Janvier 1998 : prolactine 36 ng/ml (Hôpital Américain)
Avril 1998 : Test au TRH : prolactine de base à 58 ng/ml-158-133-86-57
Courbes de température en mai et juin 1998 ovulatoires
Juillet 1998 : IRM de l'hypophyse de 7 mm avec aspect globuleux sans lésion localisée
Mars 1999 : prolactine 42 ng/ml et TSH 4 mU/ml (Hotel Dieu)
Patiente mise sous contraception progestative : lutényl 21/28 j

QCM :

Quels sont les arguments en faveur d'un adénome à prolactine

A- troubles du cycle
B- aspect de l'hypophyse à l'IRM
C- résultats du test au TRH
D- galactorrhée
E- aucun

Interprétation :

La qualité ovulatoire des cycles n'évoque pas le diagnostic d'organicité. 
Un taux modérément élevé de prolactine, après avoir éliminé une prise de médicaments hyperprolactinémiants (voir liste) doit faire pratiquer une IRM hypophysaire. Si elle est normale la pratique d'un test au TRH peut être intéressant; s'il est bloqué il suggère l'existence d'un adénome. Cette observation ne comporte aucun argument en faveur de l'adénome. Il s'agit d'une hyperprolactinémie fonctionnelle ou peut être d'une " big-big-prolactine " (voir article de Mme Coussieu). Elle ne nécessite aucun traitement spécifique

2ème observation

Nathalie B,S. Née en 1973
PR : 12 ans
Cycles 8 semaines puis 6 à 8 semaines
Juin 1996 7e jour du cycle : dosages hormonaux:

- FSH : 5,1 mUI/ml LH : 4,9 mUI/ml
- testostérone : 32 ng/100 ml delta 4androstènedione : 168 ng/ml
- PRL : 35,3 ng/ml
- Test au TRH : à -15 et 0 mn Prolactine à 50,3 et 40,9 puis 101,6-79,6-40,9 ng/ml

- Septembre 1996 IRM: pas d'adénome d'après le compte rendu
- Parlodel 1/j à partir d'octobre 1996 : cycles entre 28 j et 31 j
- Janvier 1997 : Prolactine 6,1 ng/ml
- Mars 1998 : 8,4 ng/ml
- Juillet 1998: suspicion d'un micro adénome anté-hypophysaire postéro inférieur gauche de 2 à 3 mm
- Depuis juillet 1998 : Parlodel 2 comprimés par jour
Cycles de 28 jours
A partir de novembre 1998 : désir de contraception et mise sous Surgestone
21 jours/28
Mai 1999 : Prolactine : 0,8 ng/ml
Septembre 1999 : arrêt du Parlodel 3 semaines et Prolactine à 85 ng/ml
Parmi les items suivants lesquels vous paraissent vraisemblables ?

A- hyperprolactinémie fonctionnelle
A- adénome à prolactine évolutif
B- Big-Big prolactine
C- Dystrophie ovarienne
D- Poursuite du traitement par agoniste de la dopamine

Interprétation :

Les arguments sont en faveur d'un microadénome à prolactine (taux de prolactine, troubles du cycle, IRM et TRH)

Les options thérapeutiques sont au nombre de 2 :

La chirurgie permet la guérison dans 70-80% des cas de microadénomes mais le risque opératoire et hypophysaire n'est pas nul.
Le traitement médical permet la diminution progressive du volume tumoral et des taux de prolactine.

Les dystrophies ovariennes et ovaires polykystiques sont associés à des hyperprolactinémies modérées liées aux taux d'estradiol élevé. En faveur de ce diagnostic, la spanioménorrhée primaire. Le dernier taux de prolactine est trop élevé pour évoquer ce diagnostic. L'image d'adénome à l'IRM peut être non spécifique.

3ème observation

Thérèse CS., 27 ans
PR 13 ans, cycles 28/4j en 91 (19 ans)
CO quelques mois en 1994
94-95 : spanioménorrhée secondaire : 2 à 3 mois/4j
Prolactine : 146ng/ml (12/94)
Test au TRH bloqué (12/94) : 120,110,140,130,105,95 ng/ml
Scanner (11/95) : normal
Parlodel depuis 12/95 (+/- pris) : 1/2*2/j : Prolactine normale
06/97: 1 mois après arrêt : Prolactine : 117ng/ml
Norprolac 75 : 07/1997 à 09/97
et depuis 12/97 : prolactine : 10 (02/98)
Progestatif : Lutéran 5* 2/J 6e-25e j depuis 96
04/98 : grossesse spontanée (le 1er cycle après arrêt du Lutéran)
1ère Grossesse en 1998 (stop Norprolac) . RCIU déclenchée à 8 mois1/2
03/99 : visite post-natale - galactorrhée spontanée
Prolactine 106ng/ml : 04/99 (3 mois après accouchement)
Règles fin 03/99 après Duphaston puis Lutéran 20/28 j = règles régulières
IRM (09/99) : normale
Norprolac 75, repris 04/99 - prolactine : 6.6 ng/ml (09/99)

Interprétation :

Les taux de prolactine et la réponse bloquée au TRH sont en faveur d'un microadénome. Le scanner pratiqué initialement n'a pu le mettre en évidence. L'évolution habituelle des adénomes est vers la diminution des taux de prolactine et la régression du volume tumoral sous traitement médical et à la suite des grossesses qui sont dans l'ensemble un événement favorable dans l'évolution de l'adénome. Il faut cependant surveiller le champ visuel au cours de la grossesse s'il s'agit d'un macroadénome. Et pratiquer une IRM en cas d'aggravation.

En résumé, le diagnostic d'adénome à prolactine repose sur :

L'élimination d'hyperprolactinémies iatrogènes (voir liste) et d'une hypothyroïdie.

-Les taux de base de prolactine : < 200ng/ml évoque un microadénome. Il existe une assez bonne concordance entre le taux de prolactine et la taille de l'adénome.

- l'imagerie hypophysaire : inutile de pratiquer une radio standard de la selle turcique. L'IRM est plus performante que le scanner et est indispensable si on envisage une chirurgie.

- quand le taux de prolactine est dissocié par rapport à la taille de l'adénome (trop faible ex : 60-70ng/ml pour un macroadénome), cela constitue un syndrome d'interruption de tige du à un adénome d'autre nature justifiant alors une exploration complète de la fonction hypophysaire.

Elle est de toute façon indiquée en cas de macroadénome en raison de la fréquence des adénomes mixtes prolactine/hormone de croissance. Les indications thérapeutiques sont modifiées, la chirurgie étant alors indiquée en première intention.

- Le test au TRH peut être indiqué quand il existe des troubles du cycle avec un taux modérément élevé de prolactine et pas d'image visible à l'IRM, après avoir éliminé une hypothyroïdie.

- Il est inutile de doser la prolactine s'il n'existe pas de trouble de l'ovulation. Les dosages doivent être effectués dans un laboratoire référent et après repos en dehors de tout stress.

Pr.A.GOMPEL
Service de gynécologie
Hôtel-Dieu de Paris
1 Place du Parvis Notre-Dame 75004 Paris
Tel.:0142348067  Fax: 0142348639
Email: anne.gompel@htd.ap-hop-paris.fr

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